Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Тамбовской области

Бланки заявлений на выдачу и переоформление санэпидзаключений на работы (услуги), проектную документацию.

Заявление
о выдаче санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии  санитарным правилам факторов среды обитания, условий деятельности юридических лиц,  индивидуальных предпринимателей, а также используемых ими территорий, зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования, транспортных средств

Наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии)  индивидуального предпринимателя

__________________________________________________________________

Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя)___________________________________

__________________________________________________________________

Индивидуальный номер налогоплательщика ___________________________


Основной  государственный регистрационный номер_____________________

Фактический адрес осуществления деятельности (выполнения работ, оказания услуг)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон, адрес электронной почты контактного лица

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Наименование вида деятельности (выполняемых работ,  оказываемых услуг)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы_________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заявитель:_________________________________________________

 (должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), печать (в случае, если имеется)


Заполняется уполномоченным должностным лицом Роспотребнадзора (территориального органа Роспотребнадзора)

Заявление принято"____"_______________20_____г., зарегистрировано в журнале под  N _____

_______________________________________________________   

 (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) должность сотрудника, принявшего заявление) 






Заявление о  выдаче санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам проектной документации


Наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии)  индивидуального предпринимателя

____________________________________________________________________________________________________________________

Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя)___________________________________

__________________________________________________________________

Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) _______________________________________________________________


Основной  государственный регистрационный номер (ОГРН)_____________________________________________________________

Наименование проектной документации __________________________________________________________________

Наименование и адрес места нахождения разработчика проектной документации____________________________________________________________________________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________


Заявитель:_________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), печать (в случае, если имеется)



Заполняется уполномоченным должностным лицом Роспотребнадзора (территориального органа Роспотребнадзора)


Заявление принято "____"_______________20_____г., зарегистрировано в журнале под  N _____

_______________________________________________________   

 (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) должность сотрудника, принявшего заявление)





Заявление
о переоформлении санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам факторов среды обитания, условий деятельности юридических лиц,  индивидуальных предпринимателей, а также используемых ими территорий, зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования, транспортных средств; проектной документации

Наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии)  индивидуального предпринимателя

____________________________________________________________________________________________________________________

Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя)___________________________________

__________________________________________________________________

Индивидуальный номер налогоплательщика  (ИНН):

________________________________________________________________


Основной  государственный регистрационный номер (ОГРН):

_____________________________________________________________


Фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон, адрес электронной почты контактного лица:

_____________________________________________________

Номер и дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения:

________________________________________________________

Причины переоформления:

______________________________________________________________
______________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________

_________________________________________________________

Заявитель:_________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), печать (в случае, если имеется)


Заполняется уполномоченным должностным лицом Роспотребнадзора (территориального органа Роспотребнадзора)

Заявление принято"____"_______________20_____г., зарегистрировано в журнале под  N _____

_______________________________________________________   

 (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) должность сотрудника, принявшего заявление)